Um retorno aguardado

Uma paciente de 37 anos, sexo feminino, passou em consulta comigo queixando-se de lesões dolorosas em membros inferiores e artralgias. Relata que vem tendo o quadro há cerca de 4 meses, com poucos períodos de melhora. Fez uso de diversas medicações sem melhora. Relata que teve vários episódios de febre alta durante os últimos meses em que teve o quadro das lesões, tendo feito uso de antibióticos como levofloxacino, também sem resultado.

Negava uso de medicações contínuas, inclusive anticoncepcionais. Negava qualquer outro problema de saúde.

Ao exame, eram notáveis as lesões de aspecto nodular contusiformes, típicas de uma paniculite. Orientei que deveria fazer uma biópsia para avaliar melhor.

O raciocínio das paniculites passa muito pela histologia, que acaba guiando o resto da conduta  inicial. Fiz a biópsia profunda, esperando que viria um caso de eritema nodoso (por sarcoidose ou relacionada a infecção estreptocócica) e aguardei o resultado.

Alguns dias depois, o patologista, extremamente competente e da minha mais alta confiança, ligou-me no celular para falar do caso dela. Relatou algo que não esperava: ao invés da paniculite septal típica do eritema nodoso, o resultado foi uma paniculite lobular neutrofílica sem vasculite.

Dentro do meu raciocínio de paniculites, duas formas principais são neutrofílicas: a paniculite factícia e a paniculite infecciosa.

Pela história de febre que a paciente vinha tendo, pensei prontamente na paniculite infecciosa, mas a evolução por meses não fazia sentido. E ela já havia sido tratada com diversos antibióticos. A essa altura, já deveria ter melhorado.

Paniculite factícia?? Como explicar a febre recorrente?

Fiz aquilo que gosto mais: fui estudar e pesquisar.

Entre os diagnósticos diferenciais histopatológicos achei um caso interessante: síndrome de Sweet Subcutânea. O quadro clínico é o de uma paniculite, mas toda a história bate com Sweet, menos a clínica (que bate com síndrome de Sweet subcutânea).

Solicitei exames para tentar fechar Sweet, e todos os critérios possíveis vieram positivos: VHS aumentado, PCR aumentado, Leucocitose com neutrofilia, resposta positiva aos corticoides. FAN e Fator reumatoide foram negativos.

Pedi novos exames em busca de uma causa para a síndrome de Sweet, mas o Dr. Google atrapalhou um bocado. Quando falei o diagnóstico para a paciente, ela foi pesquisar. Quando leu que leucemia era uma causa possível para a doença, ficou com medo e não mais voltou. Entrei em contato por email, mas ela não responde (antes respondia). Ela toma corticoide nas crises, mas elas voltam a acontecer e ela toma novamente (foi o que disse na última vez que respondeu). Disse que não precisava pagar consulta, que consideraria retorno…mas ela não mais voltou com os novos exames que solicitei. Pedi que as secretária da clínica entrassem em contato.

Nas minhas pesquisas, não achei relato nacional de síndrome de Sweet subcutânea. Pensei em relatar, mas queria ao menos dizer que era um caso idiopático…se eu pudesse escolher ao menos…

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